Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Порядок оформления медицинской карты амбулаторного пациента». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
В военкоматах нередко происходят невероятные вещи, когда, к примеру, молодые люди, имеющие определённые диагнозы, вдруг становятся здоровыми, а в некоторых случаях парни призывного возраста исчезают вовсе. Конечно, речь идёт не о мистике: имеется в виду утрата личного дела призывника. Как полагается – нет дела, нет для военного комиссариата и молодого человека, соответственно о нём забывают и до двадцатисемилетия могут не вспомнить вообще.
Как завести новую медицинскую карту?
Амбулаторная карта – это документ, заполнение которого осуществляют люди, имеющие специальное медицинское образование. Наличие медкарт каждого пациента в первую очередь необходимо для самих врачей: в них отражается состояние здоровья больного и накапливаются все важные сведения относительно заболеваний, различных патологий, проведения обследований и пр. Однако несмотря на то, что данные документы являются собственностью поликлиники, пациент имеет полное право на получение любой информации, касающейся его здоровья. Если сведения в какую-либо организацию или учреждение необходимо предоставить в письменной форме, участковый врач обязан сделать выписку.
Существуют такие ситуации, когда амбулаторную карту больного необходимо отправить в другой пункт назначения, например, в иной филиал, если гражданин сменил место жительства. Не исключением являются и отношения с военкоматом, ведь тот вправе делать запрос на медкарту призывника с требованием её отправки для дальнейшего изучения. Нередко эти карточки теряются ещё в пути, в связи с чем у юноши начинаются настоящие проблемы как с восстановлением данных, так и с возникшей необходимостью заведения нового медицинского документа учёта.
Какие бывают амбулаторные карточки
Обычно у человека, который прикреплен к поликлинике, одна карточка — амбулаторная. Если в медучреждении есть стоматолог, пациенту заводят еще и стоматологическую. Когда пациент обращается к ортодонту, на его имя заводят медицинскую карту ортодонтического больного. Статус медучреждения — государственное или частное — в этом случае значения не имеет, так как классификация документов будет одна и та же.
Если женщина наблюдается по беременности в клинике, на ее имя заводят индивидуальную карту беременной. Когда пациентка просто наблюдается в поликлинике у гинеколога, отдельную карточку не заводят, а всю информацию записывают в карту амбулаторного больного.
Человеку, который получил травму и наблюдался с ней в травматологическом отделении больницы, могут завести амбулаторную карту травматологического больного. В некоторых случаях пациента ведут до выздоровления полностью, а иногда направляют снимать швы и долечиваться в поликлинику по месту жительства. Там человека наблюдает травматолог, а информация о посещениях фиксируется в стандартной амбулаторной карточке.
Пациент в течение жизни может быть прикреплен к одной поликлинике, но периодически ходить к специалистам других клиник, возможно, частных. И в каждой из этих организаций на его имя будут заводить амбулаторные карточки. Информация из всех этих клиник не передается автоматически в поликлинику, к которой прикреплен пациент. Но он по своему желанию или по просьбе врача может предоставлять выписки, справки и копии медицинских документов из других учреждений.
Как запросить амбулаторную карточку близкого человека
С первого марта 2022 года близкие люди пациента имеют право запрашивать его медицинскую информацию — даже после его смерти. Близкими людьми считаются супруг или супруга, дети, родители, дедушки, бабушки, внуки, родные братья и сестра и другие лица.
Чтобы получить медицинскую информацию пациента, близкому человеку надо отправить письменный запрос лечебному учреждению. В нем указать ту же информацию, которая бы понадобилась для запроса собственных данных. Только здесь надо добавить документ, подтверждающий ваше родство, например свидетельство о браке.
Заявление также можно написать и оставить в медицинской организации лично, направить его по почте с уведомлением о вручении. Либо отправить его онлайн по адресу электронной почты медучреждения.
Если человек не хочет, чтобы родственники знали о его болезнях, он может запретить давать такую информацию. Надо просто написать главврачу заявление, в котором полностью либо частично запретить доступ к личной информации. Частично в этом случае означает, что человек, например, запрещает открывать свои данные не всем близким людям, а только брату и супругу.
Куда обращаться, если клиника не дает вам ознакомиться с карточкой, не делает выписки или копии
Надо обращаться в Росздравнадзор. Статус медучреждения не имеет значения — пожаловаться можно как на государственную, так и на частную клинику. Организация по регламенту будет рассматривать обращение 30 календарных дней. Если понадобится больший срок, она напишет пациенту промежуточное письмо. Но чаще всего ведомства в этот срок укладываются.
Если в действиях клиники найдут нарушение, то оштрафуют ее и могут вынести предписание устранить нарушение, в частности выдать документы. Если не найдут нарушений — дадут отрицательный ответ. Действия клиники можно обжаловать в суде.
Как подать жалобу в Росздравнадзор и организовать проверку. Это можно сделать онлайн на официальном сайте организации.
Потребуется авторизоваться в ЕСИА и ввести личные данные: ФИО, дату рождения, место прописки, номер телефона, адрес электронной почты. А также изложить суть жалобы, например: «01. 2021 года я подала заявление или запрос на получение копии амбулаторной карты, но мое требование было проигнорировано».
Страница Росздравнадзора, на которой пациент может подать жалобу
Какое наказание предусмотрено для клиники. Если лечебное учреждение не предоставило пациенту или его законному представителю по запросу медицинские документы, то это нарушение статьи 5. 39 КоАП РФ — «Отказ в предоставлении информации». За это предусмотрен штраф от 5000 до 10 000 Р. Ответственность несет должностное лицо — главврач медучреждения.
К сожалению, в реальной жизни медучреждения устанавливают собственные правила, тем самым нарушая законные права пациента. А жалобы в Росздравнадзор не всегда помогают, поэтому споры доходят до верховного суда.
К примеру, интересный случай произошел в Магадане в 2020 году. Пациент сделал в клинике МРТ по страховке ДМС, а позже запросил результаты исследования в электронном виде. Проще говоря, он попросил, чтобы сотрудники организации скинули информацию ему на флешку.
Но медучреждение предоставило только пленку, а в электронной информации отказало и предложило оплатить дополнительную услугу. Также представители клиники опасались, что личная флешка пациента повредит их дорогостоящее оборудование.
В итоге пациент подал жалобу в Роспотребнадзор, а тот после проверки вынес клинике предписание: выдать пациенту информацию, которую он запросил. Но медицинская организация отказалась это сделать, подала в суд на решение Роспотребнадзора и потребовала признать предписание недействительным. Спор дошел до верховного суда и решился не в пользу клиники, то есть пациенту все же отдали результаты МРТ в электронном виде.
Военкомат амбулаторная карта.
Могут.
Постановление Правительства РФ от 25.02.2003 N 123
(ред. от 23.12.2011)
«Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»
11. Министерство обороны Российской Федерации и федеральные органы исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная служба, совместно с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития, разрабатывают требования к состоянию здоровья граждан, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет, граждан, подлежащих призыву на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в училища и военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации.
(в ред. Постановления Правительства РФ от 31.12.2004 N 886)
Под требованиями к состоянию здоровья граждан понимаются медицинские показатели, которые характеризуют состояние здоровья и физического развития и на основании которых определяются категории годности к военной службе.
Медицинские организации независимо от организационно-правовой формы обязаны сообщать в 2-недельный срок по запросам военных комиссариатов, кадровых органов федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная служба (служба в органах), штатных военно-врачебных комиссий сведения о гражданах, состоящих на учете (наблюдении) по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления наркотическими средствами и другими токсическими веществами, инфицирования вирусом иммунодефицита человека, состоящих на диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний, с указанием диагноза и даты постановки на учет (наблюдение), а также представлять медицинские карты амбулаторных больных и при необходимости другие медицинские документы (медицинские карты стационарных больных, рентгенограммы, протоколы специальных методов исследования и т.п.), характеризующие состояние здоровья граждан, подлежащих первоначальной постановке на воинский учет, граждан, подлежащих призыву на военную службу, граждан, поступающих на военную службу (службу в органы) по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные (учебные) заведения, училища, и граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации.
Должностные лица, ознакомленные со сведениями, составляющими врачебную тайну, несут ответственность за разглашение этих сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
По окончании медицинского освидетельствования военные комиссариаты, кадровые органы федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная служба (служба в органах), штатные военно-врачебные комиссии возвращают в 2-недельный срок медицинские документы в соответствующие медицинские организации.
Тонкости получения документации в медицинском учреждении
В идеале при составлении и подаче заявления пациент должен настоять на том, чтобы ему поставили определённую отметку о принятии заявки на одном из экземпляров. Такая мера будет действенной в том случае, если возникла спорная ситуация, в рамках которое представители медучреждения отказывают в выдаче амбулаторной карты или отдельной записи из неё. Подобный порядок выдачи копии медицинской карты должен соблюдаться в обязательном порядке.
Как показывает практика, подлинники используют в исключительных случаях: если нужна экспертиза, проведение которой санкционируют страховые компании или судебные инстанции. Именно поэтому вопрос о том, почему в поликлинике не дают карту на руки, обычно не возникает. Если пациент получает копию амбулаторной карты, то на ее оформление он должен обратить особое внимание. Должным образом заверяется копия, листы в которой пронумерованы и прошиты. На каждой странице должна присутствовать печать и подпись, удостоверяющая достоверность предоставленной копии. Дополнительно документ заверяется:
- печатью медорганизации в соответствии с корешком;
- датой выдачи копии;
- количеством листов в документе;
- подписью заведующего клиникой.
Если речь идет о предоставлении копии амбулаторной карты несовершеннолетних или тех граждан, которые признаны на законных основаниях недееспособными, то такой документ может быть получен законными представителями этих лиц.
Какие данные содержатся в медкарте пациента
Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента, может заполняться как на бумажном носителе, так и в электронном виде:
- Личные данные на титульный лист вносятся на основании паспорта гражданина РФ, в карту вносится серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, название страховой медицинской организации, СНИЛС.
- При наличии указывается льготная категория, заболевания или травмы, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение, семейное положение, образование, наличие работы или нахождение на пенсии.
- Группа крови и резус-фактор, аллергические реакции (при наличии).
- При каждом посещении больного указывается характер его заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом. Записи ведутся на русском языке, при указании лекарственных средств допустимо использование латинского языка.
Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией
Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией, подробно регламентирован Приказом Минздрава России от 29.06.2016 г. № 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента».
Основанием для ознакомления пациента или его законного представителя является поступление в медицинскую организацию соответствующего письменного запроса о предоставлении медицинской документации для ознакомления. Такой письменный запрос должен содержать в себе в обязательном порядке следующие данные:
- ФИО пациента или ФИО законного представителя;
- Место жительства/пребывания пациента;
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента или законного представителя, а также реквизиты документа, удостоверяющие полномочия представителя. Так, например, это могут быть серия и номер свидетельства о рождении ребенка;
- Период оказания медицинской помощи, за который пациент/его законный представитель желает ознакомиться;
- Почтовый адрес для направления письменного ответа и при наличии номер контактного телефона.
Ознакомление с медицинской документацией осуществляется в специально предназначенном помещении медицинской организации.
Перед предоставлением пациенту медицинских документов уполномоченные сотрудники больницы должны снять с них копий в целях сохранения всех записей при возможной их утере во время пользования пациентом. Пациент или его законный представитель предупреждаются о необходимости аккуратного и бережного обращения с предоставленными медицинскими документами.
График работы помещения для ознакомления с медицинской документацией устанавливается руководителем медицинской организации с учетом графика работы медицинских сотрудников и самого лечебно-профилактического учреждения.
В помещении для ознакомления с медицинской документацией должны быть следующие документы:
- Журнал предварительной записи посещений указанного помещения;
- Журнал учета работы соответствующего помещения.
В журнале предварительной записи в обязательном порядке указываются:
- ФИО пациента;
- Число, месяц, год рождения пациента;
- Место жительства/место пребывания пациента;
- Дата регистрации письменного запроса пациента/его законного представителя;
- Период оказания пациенту медицинской помощи за который он желает ознакомиться с медицинской документацией;
- Предварительные дата и время посещения пациентом/его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией.
В журнале учета работы помещения для ознакомления с медицинской документацией указываются следующие сведения:
- Дата и время посещения пациентом/его законным представителем помещения для ознакомления с медицинской документацией, а также дата выдачи на руки медицинской документации;
- ФИО лица, получившего медицинскую документацию;
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента или его законного представителя, а также реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента;
- ФИО лечащего врача/иного медицинского работника, непосредственно принимавшего участие в оказании медицинской помощи пациенту;
- Вид выданной на руки медицинской документации;
- Личная подпись пациента/его законного представителя об ознакомлении с медицинской документацией.
Необходимо отметить, что пациенты, которым медицинская помощь оказывается в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, и передвижение которых по медицинским показаниям ограничено имеют право на ознакомление с медицинской документацией непосредственно в месте прохождения лечения. Заведующий такого структурного подразделения лечебно-профилактического учреждения обеспечивает возможность пациенту для ознакомления с медицинской документацией.
При получении медицинской помощи в амбулаторных условиях пациент вправе знакомится с записями, сделанными медицинским работником непосредственно во время приема или посещения врачом на дому.
Срок ожидания пациентом ответа от лечебного учреждения по поводу даты и времени ознакомления с медицинской документацией не может превышать 30 дней с момента получения медицинской организацией соответствующего заявления.
Почему военкомат теряет документы?
В военкоматах нередко происходят невероятные вещи, когда, к примеру, молодые люди, имеющие определённые диагнозы, вдруг становятся здоровыми, а в некоторых случаях парни призывного возраста исчезают вовсе. Конечно, речь идёт не о мистике: имеется в виду утрата личного дела призывника. Как полагается – нет дела, нет для военного комиссариата и молодого человека, соответственно о нём забывают и до двадцатисемилетия могут не вспомнить вообще.
В личном деле, кроме ксерокопий паспорта, аттестата и диплома, характеристик со школы, колледжа, суза или вуза, с места работы, имеются ещё и выписки из амбулаторной карты: сведения о заболеваниях, результаты анализов и пр. И хорошо, если к делу были приложены именно копии, а не оригиналы, поскольку утрата первичных бумаг означает аннулирование диагноза призывника и последующие проблемы, связанные не только с его подтверждением, но и со сбором всей информации, что наверняка, копилась годами.
Тонкости получения документации в медицинском учреждении
В идеале при составлении и подаче заявления пациент должен настоять на том, чтобы ему поставили определённую отметку о принятии заявки на одном из экземпляров. Такая мера будет действенной в том случае, если возникла спорная ситуация, в рамках которое представители медучреждения отказывают в выдаче амбулаторной карты или отдельной записи из неё. Подобный порядок выдачи копии медицинской карты должен соблюдаться в обязательном порядке.
Как показывает практика, подлинники используют в исключительных случаях: если нужна экспертиза, проведение которой санкционируют страховые компании или судебные инстанции. Именно поэтому вопрос о том, почему в поликлинике не дают карту на руки, обычно не возникает. Если пациент получает копию амбулаторной карты, то на ее оформление он должен обратить особое внимание. Должным образом заверяется копия, листы в которой пронумерованы и прошиты. На каждой странице должна присутствовать печать и подпись, удостоверяющая достоверность предоставленной копии. Дополнительно документ заверяется:
- печатью медорганизации в соответствии с корешком;
- датой выдачи копии;
- количеством листов в документе;
- подписью заведующего клиникой.
Если речь идет о предоставлении копии амбулаторной карты несовершеннолетних или тех граждан, которые признаны на законных основаниях недееспособными, то такой документ может быть получен законными представителями этих лиц.
Насколько важное значение имеет этот документ?
Он имеет огромное значение как для врачей, так и для пациента. Врачам медицинская справка 027 позволяет обмениваться данными о состоянии пациента, правильно разрабатывать дальнейший курс его лечения. Для пациентов этот документ важен, т.к. там упомянуты важные рекомендации для них по успешному выздоровлению и дальнейшей реабилитации. Кроме того, он доказывает работодателям, что вы отсутствовали на рабочем месте не просто так, а потому что заболели. Кстати, не стоит путать эту справку с больничным листом. Работодатель не обязан ее оплачивать, и он вряд ли будет это делать. Тем не менее, благодаря этой справке он не имеет права применять против пациента какие бы то ни было санкции за прогул, даже если уверен, что это просто отписка. Правда в данном случае на стороне пациента, и его руководитель не сможет ничего с ним сделать, тем более — уволить или оштрафовать.
Как завести новую медицинскую карту?
Амбулаторная карта – это документ, заполнение которого осуществляют люди, имеющие специальное медицинское образование. Наличие медкарт каждого пациента в первую очередь необходимо для самих врачей: в них отражается состояние здоровья больного и накапливаются все важные сведения относительно заболеваний, различных патологий, проведения обследований и пр. Однако несмотря на то, что данные документы являются собственностью поликлиники, пациент имеет полное право на получение любой информации, касающейся его здоровья. Если сведения в какую-либо организацию или учреждение необходимо предоставить в письменной форме, участковый врач обязан сделать выписку.
Существуют такие ситуации, когда амбулаторную карту больного необходимо отправить в другой пункт назначения, например, в иной филиал, если гражданин сменил место жительства. Не исключением являются и отношения с военкоматом, ведь тот вправе делать запрос на медкарту призывника с требованием её отправки для дальнейшего изучения. Нередко эти карточки теряются ещё в пути, в связи с чем у юноши начинаются настоящие проблемы как с восстановлением данных, так и с возникшей необходимостью заведения нового медицинского документа учёта.
Первое, что полагается сделать, – обратится в поликлинику, в которой вы обслуживаетесь по месту жительства, и потребовать завести новую амбулаторную карту на основании утери прежней. Конечно, для того, чтобы не быть голословным, регистраторам следует предъявить ваш паспорт: из него берутся основные сведения, касающиеся не только удостоверения личности, но и прописки.
Самый важный документ для отправки ребенка в лагерь — это медицинская справка о состоянии здоровья. Она также известна как форма 079/у или «справка для лагеря».
В санатории без лечения могут попросить такую же справку или обычную справку от педиатра о состоянии здоровья ребенка — это допустимо.
В справке 079/у врач укажет основные сведения о ребенке и состоянии его здоровья, в том числе:
Когда приступить к оформлению. Лучше всего оформлять справку 079/у в мае или позже — она должна быть готова ко дню отъезда. Если ребенок поедет в два разных лагеря, после возвращения из первого нужно будет получить новую справку.
Для многих лагерей и санаториев недостаточно данных об отсутствии контактов с инфицированными в справке 079/у, нужно получать отдельную справку 291.
Где и как получить справку. Ее можно оформить у школьной медсестры: в школе находится медицинская карта ребенка. Если ребенок ходит в детский сад, нужно обратиться к медсестре в саду. Справку 079/у могут выписать в день обращения.
Также справку в лагерь могут выдать в поликлинике, к которой прикреплен школьник. Для этого нужно обратиться к участковому врачу или педиатру. Возможно, придется подождать 2—3 дня : сроки зависят только от загрузки медицинского работника. Врач может направить к другим специалистам или на обследование — например, если нужно уточнить диагноз. Поэтому откладывать оформление документов на последние дни не стоит.
Проверьте, все ли верно написано в справке. Бывает так, что путают отчество ребенка или список прививок: например, должны обязательно указать дату последней пробы Манту или диаскинтеста. Из-за неправильно заполненной справки 079/у в лагерь могут не пустить.
Срок действия справки. Справка 079/у действительна в течение 90 дней со дня оформления, включая время, когда ребенок отдыхает в лагере. Если ребенок уезжает 1 июня, ее можно оформить уже в апреле. Если ребенок летом едет в два лагеря, справку нужно будет оформить заново после возвращения из первого.
Можно ли купить справку для лагеря без обследований. Велик риск, что поддельную справку не примут.
А еще это мошенничество: за использование поддельных документов предусмотрена уголовная ответственность. В зависимости от тяжести преступления могут назначить штраф до 80 000 Р или в размере заработной платы за период до 6 месяцев, до 480 часов обязательных работ, до 2 лет исправительных работ или до 6 месяцев ареста.
Проба Манту или диаскинтест
В большинстве лагерей требуют отрицательную пробу Манту или диаскинтест не старше года на момент окончания смены. Значит, если ребенок возвращается из лагеря 30 июня 2021 года, то пробу или тест нужно было сделать до 1 июля 2020 года. Результаты вносят в справку 079/у.
В России детям старше семи лет, как правило, делают диаскинтест.
Если родители по каким-то причинам отказываются от диаскинтеста, они могут предоставить заключение фтизиатра после рентгена грудной клетки. Флюорографию делают только с 15 лет. Еще один альтернативный вариант — квантифероновый тест, или T-SPOT. Это анализ на туберкулез по венозной крови.
Где и как получить справку. Диаскинтест делают в государственных поликлиниках и частных медицинских центрах в определенные дни недели. Во многих школах диаскинтест выполняют во время учебного года.
Через три дня результат запишут в медицинскую карту и прививочный сертификат, а потом и в справку для лагеря или санатория. Результат должен быть отрицательным, в противном случае ребенка отправят на консультацию фтизиатра.
Срок действия справки. Результат диаскинтеста, квантиферонового теста или рентгенографии действителен в течение года, и этот год должен истекать после отъезда из лагеря или санатория.
Для чего нужна такая справка
Прививочная карта форма 063/у – единый формуляр, который необходим всем детям. Он требуется не только для того, чтобы предъявить его при оформлении в детское учебное учреждение (детский сад или общеобразовательную школу), но и затем, чтобы регулярно проставлять прививки, не пропуская ни одной. При введении вакцин медицинские работники непременно вносят данные о профилактических инъекциях в бланк.
Таким образом, прививочная карта для ребенка – крайне необходимый документ, который помогает в любых учебном или лечебном заведениях определиться, какие прививки уже проставлены, а какие ещё необходимо сделать пациенту.
Если родители по какой-либо причине отказались от вакцинации своего ребёнка, то это тоже будет видно по отсутствию соответствующих записей в амбулаторной карточке и прививочной форме.
Взрослому человеку такой документ необходим для самостоятельного контроля актуального иммунитета к инфекционным заболеваниям и при выезде за рубеж.