Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что такое полис ДМС и как его выбрать». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
ДМС – что это такое? Добровольная медицинская страховка расширяет список медицинских услуг и дополняет государственную систему страхования. Наличие такого полиса даёт возможность получить квалифицированную помощь в частных учреждениях страны, которые не участвуют в обязательной программе медстрахования.
Что такое дополнительное медицинское страхование
Правила ОМС регулируются законом, а вот для программы ДМС не существует отдельного нормативного документа. Страховые организации самостоятельно подбирают и предлагают клиенту условия страхования при заключении договора. Застрахованный может самостоятельно решать, какие услуги ему необходимы, а какие нет, и по договорённости менять условия. Таким образом, программа добровольного страхования являет собой гибкий конструктор, позволяющий подобрать перечень опций, наиболее необходимых клиенту.
На заметку! ДМС страхование пользуется популярностью среди работодателей. При поступлении на работу, сотрудник компании получает соцпакет, в который входит корпоративная страховка.
Стоимость полиса (таблица страховых)
Примерная стоимость стандартных программ ДМС в вышеперечисленных компаниях приведена в табличной форме.
| № п/п | Название СК | Перечень оказываемых по ДМС услуг | Сумма страховой премии (тыс.руб.) | |||||
| Прием специа-листа | Анализы | Стоматолог | Выезд врача на дом | Скорая помощь | Экстренная госпита-лизация | |||
| 1 | СОГАЗ | + | + | + | + | + | + | 50000 |
| 2 | РЕСО-ГАРАНТИЯ | + | + | + | + | + | + | 44100 |
| 3 | АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ | + | + | + | + | – | – | 28030 |
| 4 | ИНГОССТРАХ | + | + | + | + | – | – | 26980 |
| 5 | АЛЬЯНС | 19080 | ||||||
| 6 | РОСГОССТРАХ | + | + | + | + | – | – | 17407 |
| 7 | ЖАСО | 16650 | ||||||
| 8 | ГРУППА РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕ | + | + | + | + | – | – | 17760 |
| 9 | ВСК | + | + | + | + | + | + | 37833 |
| 10 | ВТБ СТРАХОВАНИЕ | + | + | + | + | + | + | 35620 |
| 11 | СОГЛАСИЕ | + | + | + | + | – | – | 15950 |
Как оформить ДМС для сотрудников?
Каждый грамотный руководитель организации понимает, что привлечь ценные кадры только одной зарплатой непросто. Сегодня очень актуальны различные соцпакеты, частью которых являются страховки ДМС.
Если работодатель решится на приобретение для своих сотрудников коллективной страховки, ему следует оценить все предложения на рынке в сфере ДМС и выбрать страховщика. После этого нужно письменно обратиться в СК, выразив желание заключения специального соглашения в пользу третьих лиц.
Важно! Страхователем в данном случае будет выступать работодатель, но пользоваться страховкой вправе только его сотрудники. Налоговый Кодекс России позволяет учесть оплату такой страховки в расходах компании.
Однако изначально обязанность работодателя по обеспечению полисом ДМС должна быть предусмотрена договором (трудовым или коллективным). К расходам добавляются только те суммы, которые были выплачены в пользу сотрудников.
Существует предел перечисленный – это 6% от суммы затрат по оплате труда.
Необходимо учитывать тот факт, что для получения налоговых льгот страховое соглашение не может быть оформлено на срок менее 1 года. Обратить внимание нужно также и на зачисление страховых взносов в расходную статью. НК РФ указывает на то, что оформление страховки ДМС для сотрудников позволяет работодателю воспользоваться налоговыми льготами. Однако для этого необходимо грамотно оформить не только страховой, но и трудовой договоры. В договоре с работником необходимо прямо указать на обязанность работодателя застраховать своего сотрудника по программе ДМС.
В страховом договоре обязательными пунктами являются:
- сведения о страховщике, страхователе и застрахованных работниках;
- предмет страхования;
- права и обязательства сторон;
- ответственность за неисполнение условий договора;
- срок действия;
- сумма страхования и премия;
- порядок выплаты возмещения;
- порядок оплаты страховых взносов.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
- Во Франции лечение оплачивается при помощи специальной карты-полиса ОМС — Carte Vitale. Услуги врача покрываются государством на 70-100%, лекарства — на 15-100%.
- Примерно 600 тысяч граждан Швеции пользуются частными полисами ДМС, которые оплачивает работодатель.
- У 95% населения Китая есть медицинская страховка, но она не покрывает большинство услуг больниц. Лечение серьезного заболевания может обанкротить среднестатистическую семью.
- У 10% американцев нет медицинской страховки — эти граждане США могут рассчитывать на бесплатное лечение только в экстренных случаях.
- В Японии медицинская страховка обязательна, при этом граждане самостоятельно покрывают около 30% от стоимости лечения.
- Около 85% населения Германии предпочитает пользоваться услугами частных страховых компаний. Малоимущим полис оплачивает государство.
Что такое ОМС: как оформить, как пользоваться
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Оформить полис может любой гражданин России, а также проживающий на территории РФ иностранец, беженец или лицо без гражданства. Прописка или регистрация не требуется — нужен только паспорт и СНИЛС (опционально). Для получения документа достаточно обратиться в любую страховую, которая входит в систему ОМС, и заполнить заявление. После этого необходимо прикрепиться к районной поликлинике — порядок действий подскажут вам в регистратуре.
С полисом вы можете лечиться в любой государственной поликлинике на территории РФ. Здесь есть небольшой нюанс: в разных регионах работают разные страховые. Сложностей не возникнет, если вы живете на одном месте. Но при переезде нужно будет выбрать удобную для вас поликлинику и проверить, работает ли с ней ваша страховая. Если да, обратитесь в офис этой компании и сообщите, что теперь будете лечиться в другом городе.
В чем сходства и различия трех видов страхования
Полис ДМС существенно отличается от страховки от несчастных случаев и СОЗ. ДМС не предусматривает выплату страховой суммы в случае заболевания. Оплачиваются именно лечение и диагностика, медицинское обслуживание в ограниченном количестве клиник. Не нужно платить каждый раз за визит к доктору: услуги, входящие в перечень, совершенно бесплатны.
Страхование от несчастного случая — другой вариант страхования. Его отличие в том, что при наступлении страхового случая производится единовременная страховая выплата в предусмотренном договором размере. Диагностика и анализы страховщиком не оплачиваются — нельзя предугадать, когда произойдет несчастный случай. Страховыми случаями чаще всего считаются временная или постоянная, полная или частичная потеря трудоспособности, смерть в результате несчастного случая, травмы и инвалидность.
Страхование от СОЗ является еще более узким видом медицинской страховки. При этом, как правило, именно расходы на лечение или реабилитацию в случае наступления СОЗ являются самыми значительными, ведь речь идет о трансплантации органов, реабилитации после инсульта или инфаркта, лечении онкологии. Нужно обращать внимание на предусмотренные договором ограничения и исключения: например, страховщик может оплачивать лишь операции на сосудах и сердце.
Важно! Разница очевидна: ДМС предусматривает только организацию и оплату лечения в конкретных клиниках, и деньги за оказанные медицинские услуги получает именно медицинское учреждение. Страхование от СОЗ и несчастных случаев предусматривает выплаты именно застрахованному лицу при наступлении конкретного страхового случая, однако при этом может включать в себя также оплату лечения, в том числе за границей.
Какими услугами можно дополнить полис?
Базовую программу добровольного медстрахования можно дополнить другими опциями, например, такими как:
- стоматологическая помощь (терапевтическая и хирургическая, приёмы и консультации специалистов, зубопротезирование, диагностика, физлечение.
- косметологические процедуры (лицевая хирургия, отбеливание зубов, консультации профильных специалистов, мануальная терапия).
- лечение критических заболеваний, например, онкологии, гепатитов;
- экстренная помощь при выявлении бешенства, столбняка, вирусного энцефалита и т.д.
Персональные опции подразумевают:
- расширение списка клиник;
- лечение за рубежом;
- зубопротезирование и т.д.
Договор медицинского страхования является соглашением между работодателем (страхователем) и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту (работникам) медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.
Договор добровольного медицинского страхования может быть рассчитан как на самих сотрудников, так и на членов их семей.
Программой добровольного медицинского страхования может быть предусмотрено получение застрахованным лечебной, консультативной, реабилитационной, бальнеологической, профилактической, диагностической, фармакологической и иной помощи. К стандартному (обычному) набору услуг, предлагаемых по программам ДМС, относятся:
- диагностически лечебные приемы у врачей;
- помощь на дому;
- амбулаторное лечение;
- скорая помощь;
- госпитализация (экстренная и плановая);
- санаторно-курортное лечение;
- семейный врач;
- стоматология.
Список бесплатных анализов по ОМС в 2021 году
Большая часть граждан, имеющих полис, знают, что он позволяет получить медицинские манипуляции, но многие не подозревают, что диагностика также попадает под действие ОМС. Когда в поликлинике требуют оплатить тот или иной анализ, пациенты безропотно отдают деньги, не подозревая, что при этом нарушаются их права.
В список доступных по полису процедур входят:
- необходимая помощь при болезнях, входящих в установленный перечень;
- диагностические мероприятия для определения болезней, входящих в список;
- выявление патологий, сопутствующих основной болезни;
- манипуляции направленные на предотвращение сбоев в работе организма.
Согласно законодательству (ст. 35 Закона №326) в рамках действия полиса ОМС медицинскими учреждениями бесплатно проводятся диагностика, лечение и профилактические мероприятия для целого ряда заболеваний. Под действие полиса попадают:
- болезни органов слуха;
- патологии эндокринной системы;
- заболевания нервной системы;
- нарушения в работе мочеполовой системы;
- патологии дыхательных органов;
- расстройства системы ЖКТ;
- патологии развития;
- нарушения обмена веществ;
- злокачественные новообразования;
- болезни глаз;
- сбои в работе системы кровообращения;
- доброкачественные опухоли;
- травмы;
- отравления;
- ожоги;
- нарушения опорно-двигательных функций;
- кожные заболевания;
- вирусные инфекции (за исключением туберкулеза и заболеваний, передающихся половым путем);
- беременность, роды и аборты.
От чего зависит стоимость
Стоимость страховки по ДМС определяется индивидуально. Это зависит от предложения страховой компании, тарифов, уровня клиник, с которыми подписаны договора сотрудничества.
Также цена зависит от других факторов:
- Возраста и пола страхователя. Более выгодными медицинские страховки являются для более молодого возраста. С 30 лет тарифы начинают увеличиваться. В возрасте 50 – 55 лет стоимость увеличивает почти в 1,3 раза. Для детей тарифы другие. Также это может касаться мужчин, так их работа связана с риском для здоровья больше, чем женщин.
- Объем медпомощи. Здесь наблюдается зависимость количества предоставляемых услуг, их объема. Если возникает желание расширить предлагаемый список, то и доплатить придется.
- Наличие хронических заболеваний. В данном пункте следует имеет ввиду, что страховка покрывает риск, непредсказуемость. Нельзя обратиться за услугой финансирования по имеющейся болезни. Страховаться с болезнью можно, но условия будут другими. Может быть предложен период ожидания около 6 месяцев.
- Размер страховой суммы. Она оговаривается заранее, до подписания договора. Здесь наблюдается прямая зависимость: чем больше страховое покрытие, тем больше цена полиса. Увеличить ее можно и в период действия страховки, произведя доплату.
- Регион проживания. Страховщик имеет право увеличить стоимость страховки в случае проживания человека в другом городе, регионе.
Перечень компаний, продающих договора добровольного медицинского страхования обширный. Разным является их уровень, стоимость страховок и услуги, что в них входят.
Страховые компании, продающие ДМС в России:
| Название страховой компании | Услуги по стандартному договору |
| Росгосстрах |
|
| Согаз |
|
| РЕСО-Гарантия |
|
| ЖАСО |
|
| Ингосстрах |
|
| Траховое общество ЖАСО |
|
Первым делом стоит отметить: то, что входит в ДМС, всегда определяется индивидуальным договором между страховой компанией и страхователем (вами либо вашим работодателем). По договоренности отдельные услуги могут добавляться в программу или исключаться из нее.
Но чтобы иметь представление о том, что дает страховой полис ДМС, можно рассмотреть примерные планы покрытия. Обычно выделяют базовый, расширенный и полный варианты.
В базовый полис входят:
- возможность лечиться в строго оговоренном круге клиник;
- обычное амбулаторное лечение, но без необходимости сидеть в очереди;
- вызов частной скорой и врача на дом (*);
- визиты к редким специалистам вроде маммолога, дерматолога;
- диагностические процедуры и сдача анализов (*);
- физиотерапевтические процедуры (*);
- госпитализация в частные медицинские учреждения или комфортные палаты государственных больниц, если есть угроза жизни;
- оплата лекарств, назначенных врачом;
- некоторые стоматологические услуги;
- оформление больничного.
Услуги, помеченные звездочкой (*), обычно ограничены по количеству. Например, можно сдавать анализы не более десяти раз в год, госпитализироваться раз в год, вызывать частную скорую не чаще раза в месяц. За превышение установленных лимитов страховая не заплатит, придется платить из своего кармана. Услуги некоторых узких специалистов полис ДМС может не покрывать.
Если вы выбираете расширенный вариант покрытия:
- разрешается обращаться в большее количество клиник;
- нет ограничений на число анализов и физиопроцедур;
- госпитализация возможна не только при угрозе жизни, но и в плановом порядке (например, чтобы пройти курс капельниц);
- больше узких специалистов;
- есть страхование на период командировок, выезда в отпуск;
- предусмотрена вакцинация от гриппа;
- возможны медосмотры, лечение в санаториях;
- предоставляются консультации личного врача по телефону — можно позвонить в любой момент, в том числе чтобы спросить, надо ли идти в больницу с такими жалобами.
Такой вариант будет стоить дороже базового, но и преимуществ больше. Работодатель оформляет подобный полис более ценным сотрудникам, например руководителям среднего звена. А топ-менеджеры и высшее руководство получают полную программу.
В полном добровольном медицинском страховании предусмотрены (вдобавок к перечисленному):
- лечение в дорогостоящих и известных частных клиниках;
- покрытие дорогих исследований вроде томографии;
- стационарное лечение по плановым и экстренным показаниям в VIP-палатах;
- наблюдение во время беременности, родовспоможение;
- психотерапевтические услуги;
- лечение и диагностика в зарубежных клиниках.
Как оформить ДМС самостоятельно
Если работодатель не предлагает добровольную медицинскую страховку, можно оформить ее индивидуально, как физическое лицо. Правда, сделать это довольно сложно.
Страховые компании руководствуются следующей логикой. Россия — это страна, где есть обязательное медицинское страхование, которым пользуется подавляющая часть населения. Деятельность частных клиник тоже развита, но зачастую лечение в них носит разовый характер — например, когда услугу/процедуру нельзя получить по ОМС или нужный специалист попросту недоступен.
Если физическое лицо оформляет себе ДМС, напрашивается вывод, что человек планирует дорогостоящее лечение. В противном случае нет смысла отдавать ощутимую сумму «просто так».
В связи с этим перед оформлением полиса страховая старательно выясняет, что сподвигло человека на такой шаг. Хронические заболевания, вредные привычки, опасные работа или хобби — все это повышает стоимость страховки или вообще приводит к отказу в оформлении полиса.
Поэтому проще и дешевле действовать через руководство фирмы, в которой вы работаете.
Справочная информация
Основные термины в сфере страхования следующие:
Страхователь — физическое или юридическое лицо, уплачивающее страховые взносы и вступающее в конкретные страховые отношения со страховщиком.
Застрахованный — тот, кому предназначены страховые выплаты в случае наступления у него страхового случая (лицо, чье имущество, жизнь, здоровье, ответственность являются объектами страховой защиты и указываются в страховом полисе). Застрахованный и страхователь не обязательно являются одним и тем же лицом.
Страховой случай — фактически наступившее страховое событие, предусмотренное договором страхования, в результате которого нанесен вред объектам страхования и с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.
Страховщик, страховая компания, страховое общество — юридическое лицо, специально созданное для осуществления страховой деятельности и получившее в установленном порядке государственную лицензию на осуществление такой деятельности на территории РФ.
Страховая выплата (страховое возмещение) — сумма, выплачиваемая страховщиком страхователю в возмещение убытков, вызванных наступлением страхового случая, предусмотренного договором страхования.
Страховое покрытие — перечень рисков, от которых защищает договор страхования.
Страховая сумма (страховое покрытие) — сумма, в пределах которой страховщик несет ответственность перед страхователем по договору страхования.
Страховой полис — документ установленного образца, выдаваемый страховщиком страхователю в удостоверение заключенного договора страхования.
Выгодоприобретатель — лицо, в пользу которого заключен договор страхования. В случае если выгодоприобретатель не назначен, выплата страхового обеспечения производится наследникам застрахованного по закону (по договорам личного страхования).
Выкупная сумма — сумма, выплачиваемая застрахованному лицу в случае досрочного расторжения договора страхования.
Что не покрывает добровольное медстрахование
Не все заболевания и травмы могут быть оплачены за счет ДМС. К страховым случаям не относятся:
- Умышленное нанесение травм своему организму, попытки самоубийства.
- Заболевания или травмы, возникшие из-за употребления наркотиков и токсических веществ, а также в результате алкогольного опьянения (о взаимосвязи обострения заболевания с употреблением алкоголя делать вывод будет врач-эксперт страховой компании).
- ВИЧ-инфекция.
- Травмы или другой урон здоровью, нанесенные застрахованному во время совершения им преступлений и правонарушений. Если вы угнали чужую машину и врезались в столб, лечение вам страховщик оплачивать не будет.
- Радиоактивное заражение в результате ядерного взрыва.
- Ранения и другие травмы, полученные в ходе военных действий или иных военных мероприятий (страхование военнослужащих в РФ является обязательным и не входит в ДМС).
- Травмы и увечья, полученные во время массовых беспорядков, забастовок, столкновений с правоохранительными органами. Исключение – если вы случайно «попали под раздачу», но это придется доказывать.
- Травмы и увечья, полученные во время стихийных бедствий.